例）マルホ皮フ科クリニック
※原則として、診療施設のご住所をご入力ください。
例）皮膚科、看護師、院長、事務など
※パッケージ裏面の7桁の数字をご入力ください。↓サンプル写真
※ご申請者と異なる場合は、必ずご記載ください。
例）皮膚科、看護師、院長など
※「持っている」と回答された方は次項の写真のアップロードにご協力ください。また、後日送付をご依頼させていただきますので、保管いただきますようお願いいたします。
※アップロード最大容量は5Mまでとなります。
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※装着中・装着後、右趾・左趾、装着直後の爪の状態（折れ・欠けの有無、厚さ、爪幅など）をできるだけ詳細にお書きください。
＊マルホ株式会社がオリジナルで作成したものであり、エビデンスに基づいた分類ではありません。
※回答書の送付には時間を要します。代替品と一緒にお渡しできません。
例）〇歳、〇歳代
※処置内容等を含めた経過を記載してください。
※重篤性、因果関係、その他要因等に関するご考察をご記載ください。
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